FIBROSIS QUISTICA
Enfermedad genética letal, de carácter recesivo, multisistémico y progresivo, afecta a poblaciones caucásicas.
La enfermedad se caracteriza por el espesamiento del moco producido por las glándulas exocrinas induciendo compromiso pulmonar con daño pulmonar progresivo, insuficiencia pancreática y por lo tanto síndrome de mala absorción, con consecuente desnutrición, esterilidad masculina por atrofia del los conductos deferentes y elevación de electrolitos en el sudor.
Dependiendo de las mutaciones involucradas existe una gran diversidad de formas clínicas.
Esta patología fue descrita por primera vez por Dorothy Andersen en 1938, quién en 1946 la clasifica como genética, después de lo cual, Paul di Saint´Agnese, en 19521, descubre la elevación de electrolitos en el sudor, éste también notificó los casos de FQ con función pancreática normal en 1955 y un año después el compromiso hepático en algunos pacientes. El año 1959 Gibson y Cooke2 informan la medición de electrolitos en el sudor a través de una iontoforesis de pilocarpina, como método válido para el diagnóstico.
El gen de la FQ13 se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7; de un tamaño de 250kb con 27 exones, con un rango de 38 a 724kb, codifica una proteína de 1480 aminoácidos que se ha llamado Proteína Transportadora de transmembrana (CFTR), esta se localiza en el polo apical de las células epiteliales.
Es una glicoproteína cuya función es actuar como canal de cloro, está constituida por dos regiones transmembránicas (hidrofóbicas) separadas por una región de unión al ATP, región NBF (NBF-1), y una subunidad reguladora R (hidrófila), Seguidas por otra región NBF (NBF-2).
La primera mutación encontrada fue la ΔF508, localizada en el dominio NBD1, presente en alrededor del 75% de la población caucásica, corresponde a la falta de tres pares de bases en el exón 10, lo que se traduce en la delección de fenilalanina en la posición 508 de la proteína.
Clases de mutaciones
- Clase I No hay síntesis de proteína: G542X, 394delTT, 1717-1G→A.
- Clase II Bloqueo de la correcta traducción y alteración de su localización en el aparato de Golgi, como resultado es retenida en el retículo endoplásmico y eventualmente degradada por los mecanismos de control de calidad: ΔF508, N1303K
- Clase III Proteínas mutadas incapaces de abrirse al estímulo del AMPc: G551D.
- Clase IV Afecta la conductancia del Cloro, no lo reconoce: R117H, R334W
- Clase V Reducidos niveles de proteína: A455E, 3849+10kbC→T.
Las mutaciones I, II y III están asociadas a insuficiencia pancreática, en la IV tiene reducido el flujo a través del canal; pero hay suficiente actividad residual como para dar un fenotipo de suficiencia pancreática.
Clínica
La presentación del fenotipo depende del genotipo con sus múltiples combinaciones de mutaciones, además de la influencia del medio ambiente genético del individuo y de su medio ambiente externo.
Hay una alta correlación entre genotipo e insuficiencia pancreática, enfermedad pulmonar, enfermedades perinasales, enfermedad hepática, enfermedad digestiva, enfermedad genital nutricional, enfermedad ósea y enfermedad de glándulas sudoríparas
Diagnóstico
Debe realizarse en forma precoz ya que el pronóstico está directamente relacionado, hay cuatro instancias para realizarlo.
I.- Diagnóstico prenatal: analizando el DNA de células de vellosidades coriónicas o de líquido amniótico. Se realiza si los padres son portadores o si existe un hermano con FQ.
II.- Screening neonatal: basándose en el hecho que los niveles séricos de tripsina de aquellos enfermos con insuficiencia pancreática pueden llegar a ser hasta ocho veces lo normal se puede estudiar tripsina, tripsinógeno o complejo tripsina∞1-
antitripsina; el primer estudio se realiza entre el primero y quinto día, si es positivo se repite entre la segunda y la octava
semana, si se mantiene elevado se hace test del sudor y estudio genético
III.- Test del sudor: la iontoforesis de pilocarpina por el método de Gibson y Cooke50, continua siendo el gold standard que permite medir los valores de sodio y cloro en el sudor; en el túbulo de la glándula sudorípara está bloqueado el reingreso de cloro a la célula, por lo cual tampoco lo hace el sodio, teniéndose un sudor con mayor cantidad de estos electrolitos. Se considera los siguientes valores:
Positivo: >60 meq/lt
Limítrofe: 40 a 59 meq/lt
Negativo: <40 meq/lt
Se debe solicitar el test del sudor, a partir de las 4 semanas de vida, en:
- SBOR o Neumonía recurrente
- Tos crónica de causa no determinada
- Retardo del crecimiento
- Desnutrición crónica- Íleo meconial
- Ictericia neonatal prolongada
- Hipoproteínemia y edema en el lactante
- Esteatorrea
- Diarrea crónica
- Prolapso rectal
- Obstrucción de intestino distal
- Hepatomegalia y/o enfermedad
- hepática inexplicadas
- Esterilidad por azoospermia
- Hipocratismo digital
- Presencia de Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus en esputo, en cualquier edad.
- Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares persistentes o crónicas
- Bronquiectasias
- Antecedentes de hermano con FQ
IV. Estudio de DNA: permite conocer las mutaciones que presenta el paciente, a que tipo pertenecen y hacer un acercamiento a la gravedad a que está expuesto y el pronóstico de sobrevida.
Exámenes generales
- Hemograma, VHS, PCR.
- Perfil bioquímico y lipidico
- Electrolitos plasmáticos
- Inmunoglobulinas séricas
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado, riguroso y cubrir todas las necesidades terapéuticas del enfermo, en todas las etapas, tanto estables como en las exacerbaciones.
Durante todas las etapas del tratamiento es necesario tomar en consideración la posición familiar frente al tratamiento y la conciencia y aceptación de este por el paciente en las distintas etapas de su vida.
Bibliografía
- 1 Fibrosis Quística. Dra. Isabel Largo García. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil. Universidad de Chile.
- 3. Antiñolo G, Chillón M, Sánchez J. 1. Genética de la fibrosis quística. En: Da-pena Fernández FJ (ed.). Fibrosis quís-tica. Atención integral, manejo clínico y puesta al día. Granada: Editorial Alhulia Salobreña; 1998. p. 41-82.
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